经典背诵班《伤寒论》第十四天17718484535

蓄水证


71、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干[1],烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴[2]者,五苓散主之。


【词解】

[1]胃中干:指津液耗伤而致胃中津液不足。

[2]消渴:指口渴而饮水不解的症状,非内科杂病中的消渴病名。


【提要】辨发汗后胃中津液不足与太阳蓄水证的证治。


【解析】本条提示太阳病汗不得法,可出现两种不同的情况。一是汗出损伤津液,导致胃中津液不足证;二是外邪循经入腑,影响膀胱气化功能,形成太阳蓄水证。本条可分为两段理解:


 第一段:“太阳病......令胃气和则愈”,论述太阳病汗后胃中津液不足及调护方法。太阳病无论中风、伤寒均当发汗,但都不宜过汗,而只宜覆取微似汗,若过汗则必然伤津,使胃中津液亏乏。胃不和则卧不安,胃干气燥,故致病人烦躁不得眠;并求助于外,故有口渴欲饮的表现。但此时不能咨其所欲,让其大量饮水,否则会有水停胃中之弊。须让病人少少地饮水,使胃得滋润,津液慢慢恢复,待第二段:“若脉浮......五苓散主之”,承接第一段论述太阳蓄水证的证治。太阳病过汗后,表邪内陷,但仍有部分表邪羁留于表,故仍可见到微热、脉浮等症状。内陷之表邪随经入腑,邪与水结,导致膀胱气化不利,气化能水行,气不化则水不出,因而小便不利;水蓄于内,阳气不能化气生津,故见口渴喜饮。本证外有太阳表邪未尽,内有膀胱蓄水,故用五苓散外疏内利,表里双解。


【辨治要点】

病机:水蓄膀胱,气化不利,兼有表证未除。

主症:小便不利,少腹胀满,渴欲饮水但饮后不舒,或兼发热,苔白滑,脉浮或浮数。

治法:化气利水,外散风寒

方药:五苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝)


72、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。


【提要】此条紧接上条补叙太阳蓄水的脉症。


【解析】脉浮数表明太阳病发汗后,表仍有邪,表证未能全解。但表邪已大部分入里,膀胱气化失司,下焦蓄水,津液不能上承,故见口渴、心烦。与71条互参,当见小便不利之症。基于此,本条仍用五苓散主治,以解表利水。


73、伤寒汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草汤主之。


【提要】辨太阳膀胱蓄水与水停心下的不同证治。


【解析】 本条运用对比的手法,着重对太阳膀胱蓄水证与水停心下证的病位、主要症状和当用方药进行比较,以便鉴别和掌握它们的临床运用。本条对五苓散证症状的描述在71、72条中已有提及,并未提出新的认识,仅以此比照茯苓甘草汤证。


茯苓甘草汤证为水停中焦,并不属于太阳蓄水证,但与五苓散证在症状表现上有相似之处,故为了鉴别比较而列于此,重在提示水蓄下焦与水停中焦的不同证候特点。本条主要从口渴与否这一点上来对二者进行鉴别。茯苓甘草汤证为发汗损伤胃阳,致使水气内停中焦,没有影响膀胱气化功能,故口不渴;而五苓散证由于太阳经气受伤,膀胱气化不利,水液代谢失调,水蓄于下焦,水津不能输布上承于口舌,故可见口渴。二证均有水饮,故治疗均当温阳化水,但又根据水停病位之不同而治疗重点不同,五苓散证重在通阳利水,茯苓甘草汤证则重在温胃散水。


【辨证要点】

病机:胃阳不足,水停中焦

主症:心下胃脘部悸动不宁,推按之则水声辘辘,口不渴,小便利,脉弦而舌苔白滑。

治法:温胃化饮,通阳利水

方药:茯苓甘草汤(茯苓、桂枝、甘草、生姜)


74、中风发热,六七日不解而烦,有表里证[1],渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆[2],五苓散主之。


【词解】

[1]有表里证:指既有太阳表证,又有蓄水里证。

[2]水逆:是水邪停蓄于膀胱,气不化津,导致口渴引饮,饮入则吐的一种症状,是蓄水重证的表现。


【提要】论蓄水重证的证治。


【解析】本条在第71、72条的基础上,进一步论述蓄水证的病因病机,并且补充蓄水重证的临床表现。本条之证治为太阳中风,六七日表邪不解而随经入里,致表里同病,增加“烦”之症状,故曰“有表里证”。此处“烦”既可以指心烦,也可以理解为外有表邪,内有蓄水,经腑同病,诸证不除而烦。蓄水证因水液停蓄于膀胱,膀胱气化不利,津液不得上承,故口渴欲饮。但由于蓄水程度较重,不能趋之于下,而致水邪上逆,随入随吐,称之为“水逆”。“水逆”为本条的关键,点出了病机所在和证候性质,提示比71、72条证候要重,但病机是一致的。虽呕吐但水饮不能去,治病求本,故仍当用五苓散化气行水,通阳和表,使水饮得去,表里和解,则病可愈。

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